Straipsnis išspausdintas žurnale „Medicinos teorija ir praktika” 2011 m. T. 17 (Nr. 2), 208-212 psl.
ĮVADAS
Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis apie 15 proc. reprodukcinio amžiaus porų yra nevaisingos [1, 2]. Tai, kad pora nesusilaukia kūdikio, apie 45 proc. lemia moters, 45 proc. vyro ir apie 10 proc. abiejų partnerių nevaisingumas. Taigi, beveik pusė visų nevaisingų porų negali susilaukti kūdikio dėl vyro nevaisingumo. Vyrų nevaisingumą gali lemti įvairios infekcijos (ūmios ir lėtinės), varikocelė, endokrininiai sutrikimai, sėklinių latakėlių obstrukcijos, antisperminių antikūnų buvimas spermoje, kriptorchizmas, traumos, oksidacinis stresas ir kitos priežastys [3], tačiau net apie 30-40 proc. vyrų nevaisingumo atvejų lemia genetiniai veiksniai [4]. Esant genetinėms nevaisingumo priežastims nevyksta normali spermatogenezė, susidaro mažesnis kiekis spermijų arba spermijų nerandama nei ejakuliate, nei sėklidėse.
Šio straipsnio tikslas – apžvelgti literatūrą, kurioje nagrinėjama Y chromosomos azospermijos veiksnio (AZF) srities delecijų svarba vyrų nevaisingumui diagnozuoti. Šis papildomas diagnostinis biožymuo padėtų teisingai parinkti atitinkamą pagalbinių apvaisinimo būdų (PAB) metodą, gydant vyrų nevaisingumą.
TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
Literatūra apžvalgai buvo renkama naudojantis PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez) bei BioMedCentral (www.biomedcentral.com) duomenų bazėmis, straipsnių paieškai įvedant raktažodžius vyrų nevaisingumas (angl. male infertility), genetiniai nevaisingumo rizikos veiksniai (angl. genetical infertility risk factors), AZF delecijos (angl. AZF deletions), pagalbiniai apvaisinimo būdai (angl. assisted reproduction technologies). Panaudojus šiuos raktažodžius, rasta daugiau kaip 200 literatūros šaltinių. Rengiant straipsnį, atrinkti naujausi ir apžvalginiai straipsniai, tyrinėjantys vyrų nevaisingumo genetines priežastis bei jų reikšmę skiriant įvairius gydymo metodus.
LITERATŪROS APŽVALGA
Spermos rodiklių pakitimai
Vyrų nevaisingumo priežasčių yra daugelis, tačiau dažnai jį lemia chromosomų pokyčiai. Plėtojant molekulinės biologijos tyrimus įmanoma nustatyti ne tik chromosomų skaičiaus pakitimus, atliekant įprastinius kariotipo tyrimus, tačiau atsirado galimybė ir identifikuoti atskirų genų bei jų sričių pokyčius molekuliniame lygyje. Pastaruoju metu labiausiai tyrinėjamos Y chromosomos AZF srities delecijos, lemiančios ženklius spermatogenezės sutrikimus. Esant sunkaus laipsnio oligospermijai, kai spermijų
Oligospermija (spermijų kiekis
Astenospermiją gali sukelti spermijų struktūriniai defektai, ilgas lytinių santykių nebuvimas, lytinių takų infekcijos, antisperminiai antikūnai, dalinė latakėlių obstrukcija bei varikocelė.
Azospermija, arba visiškas spermijų nebuvimas ejakuliate, yra skirstoma į obstrukcinę ir neobstrukcinę. Obstrukcinė azospermija reiškia, kad vyksta normali spermatogenezė, tačiau spermijai nepatenka į ejakuliatą. Neobstrukcinė azospermija susijusi su įvairiais spermatogenezės sutrikimais, kurie dažniausiai yra susiję su genetiniais pokyčiais.
Aspermija – visiškas ejakuliato nebuvimas, dažniausiai siejamas su obstrukcija.
Teratospermija – kai yra randama daug patologinių spermijų formų. Pagal PSO ši diagnozė formuluojama, kai yra mažiau nei 30 proc. normalių formų spermijų [5], o vadovaujantis griežtais Kruger‘io vertinimo kriterijais, diagnozė formuluojama esant mažiau ne 15 proc. normalių spermijų formų [6].
Taip pat gali būti nustatomi ir keli pakitę spermos rodikliai, tuomet formuluojama sudėtinė diagnozė. Pavyzdžiui, esant sumažėjusiai spermijų koncentracijai ir blogam judrumui bus nustatyta oligoastenospermija, o dar ir radus daug patologinių formų spermijų – oligoastenoteratospermija (vadinamasis OAT sindromas).
Tyrimų duomenys patvirtina, kad vyrų spermos rodikliai nuolat blogėja, per 50 metų jie pablogėjo net 50 proc. Vidutiniškai sumažėjo ne tik spermijų kiekis nuo 113 iki 50 mln/ml, bet ir jų judrumas, vis daugiau nustatoma morfologinių spermijų defektų [2]. Įvertinus turimus rezultatus, PSO numatyta peržiūrėti spermos tyrimų rekomendacijas ir spermijų koncentracijos norma gali būti laikoma jau ne 20 mln/ml, o 40 mln/ml (esant 20 mln/ml jau ne visuomet įvyksta kiaušialąstės apvaisinimas, kartais tenka taikyti jau ir pagalbines apvaisinimo technologijas, taigi, 20 mln/ml jau negali būti laikoma normalia koncentracija). Tačiau kartu su stebima spermos prastėjimo tendencija, vystosi pažangios medicininės technologijos: intracitoplazminė spermijų injekcija (ICSI), transepiderminė spermijų aspiracija iš sėklidės (TESA), net kamieninių ląstelių panaudojimas spermijų gamybai. Pasitelkus šias technologijas, spermatogenezės klaidos nėra ištaisomos, tačiau nevaisingumo problema daugeliu atveju gali būti išspręsta [1].
Genetinės vyrų nevaisingumo priežastys
Įvairūs citogenetiniai pokyčiai daug dažniau nustatomi nevaisingiems vyrams nei bendrojoje populiacijoje. Lytinių chromosomų pokyčiai pasitaiko 15 kartų dažniau, o autosominių chromosomų pokyčiai 6 kartus dažniau nei bendroje populiacijoje [2].
Dažniausias chromosomų pokytis, siejamas su vyrų nevaisingumu, yra 47 XXY kariotipas, vadinamasis Klainfelterio sindromas [2, 4, 7]. Šis sindromas nustatomas 11 proc. vyrų, kuriems diagnozuota azospermija bei 0,7 proc. vyrų, kuriems diagnozuota oligospermija.
Citogenetinės aberacijos pasitaiko 10-15 proc. vyrų, kuriems diagnozuota neobstrukcinė azospermija. Dažniausiai pasitaikančios aberacijos šiems pacientams yra lytinių chromosomų skaičiaus bei struktūros pokyčiai bei Robertsono translokacijos [7].
Translokacijos bei inversijos dažnai stebimos nevaisingiems vyrams, tačiau jų reikšmė nevaisingumui dar nėra pilnai ištirta. Krausz C. su bendraautoriais [8] nustatė, kad chromosomų inversijos nevaisingiems vyrams pasitaiko 13 kartų dažniau nei neturintiems vaisingumo sutrikimų, o paracentrinės 1, 3, 5, 6, ir 10 chromosomų inversijos gali būti siejamos su mejozės sutrikimais, dėl to pakinta spermatogenezė.
Vyrų nevaisingumas yra siejamas ne tik su chromosomų, bet ir su genų pokyčiais, dažniausiai, su Y chromosomos delecijomis, taip pat androgenų receptorių mutacijomis, protaminų genų, SPO11, EIF5A2, USP26, ACT ir kitų genų mutacijomis. Daugiausia tyrimų atlikta analizuojant Y chromosomos AZF srities delecijas. Nors jau naujausi tyrimai nukreipti proteominių tyrinėjimų kryptimi, didžiulį susidomėjimą kelia protaminų pokyčių sukeliamos nevaisingumo priežastys [9].
Y chromosomos ilgojo peties delecijos
Lytinės X ir Y chromosomos kilo iš autosominių chromosomų poros prieš maždaug 300 milijonų metų. Įgydamos skirtingus funkcinius vaidmenis ilgainiui jos tapo mažai panašios. Y chromosoma tapo atsakinga už vyrų lyties išsivystymą, savo funkcijas įgijo mažindama pradinį genų skaičių delecijų, mutacijų, insercijų, rekombinacijų ir transpozicijų būdais [10]. Y chromosoma yra viena iš mažiausių chromosomų genome. Turėdama 60 milijonų nukleotidų ji talpina mažiausią genų skaičių, palyginti su bet kuria kita chromosoma žmogaus genome. Ji tesudaro 2-3 proc. haploidinio žmogaus genomo [10-12].
1976 metais Tiepolo ir Zuffardi pirmieji nustatė, kad Y chromosomos ilgojo peties delecijos yra susijusios su spermatogenezės sutrikimais [2, 9, 10, 13]. Pirmą kartą nevaisingų vyrų, turinčių normalų kariotipą (46, XY), patikra dėl chromosomų delecijų buvo atlikta 1996 metais [13]. Buvo nustatytos 3 skirtingos Yq11 delecijos, kurios pavadintos AZFa, AZFb ir AZFc. Šiuo metu yra žinoma, kad AZFb ir AZFc sritys nėra nepriklausomos, persidengia, o AZFa sritis yra nepriklausoma nuo prieš tai minėtų sričių [9].
Maždaug 20 proc. nevaisingų vyrų, turinčių normalų kariotipą ir kuriems diagnozuota neobstrukcinė oligospermija bei azospermija, nustatomos AZF srities delecijos [9]. Tačiau ir vyrams, neturintiems vaisingumo sutrikimų, 0,7–1,0 proc. nustatomos delecijos [4]. Pažymėtina, kad vyrai, turintys AZF srities delecijas be vaisingumo sutrikimų, gali turėti ir kitų sveikatos problemų [9]. AZF srities delecijos yra susijusios su įvairiais spermatogenezės pokyčiais, Sertoli ląstelių sindromu, spermatogenezės klaidomis, morfologiniais spermijų pokyčiais [14].
71 proc. vyrų, kuriems nustatyta AZF srities delecija ir diagnozuota sunkaus laipsnio oligospermija arba idiopatinė azospermija, nustatoma AZFc srities delecija, tuo tarpu AZFa ir AZFb sričių delecijų nustatoma rečiau: 13 ir 31 proc. atitinkamai [15].
AZF srities delecijos atsiranda vykstant gausiai pasikartojančių sekų mainams chromosomos viduje [2, 9]. Manoma, kad rekombinacija tarp pasikartojančių sekų yra pagrindinis veiksnys, lemiantis aukštą de novo mutacijų dažnį Y chromosomos ilgajame petyje. Dauguma AZFb ar AZFb/AZFc (AZFb ir AZFc kartu) delecijų įvyksta dėl rekombinacijos tarp pasikartojančių sekų [16]. Dėl daugelio galimų kombinacijų, gali būti prarasti įvairaus ilgio fragmentai.
AZF genetinėje srityje identifikuotas 31 genas, kurių raiška vyksta sėklidėse [13].
Sunkiausias pasekmes lemia visos AZFa-c srities delecija, šiuo atveju net 100 proc. nustatoma azospermija. Tuo tarpu kitos delecijos gali būti susijusios ir su azospermija, ir su oligospermija. Delecijos AZFa ir AZFb srityse daug dažniau sukelia azospermiją nei sunkaus laipsnio oligospermiją, tačiau esant AZFb srities delecijai, gali būti nustatoma tik vidutinio laipsnio oligospermija. Taigi negalima tiksliai nustatyti spermos rodiklių pagal delecijos tipą kaip ir delecijų pagal spermos tyrimo rodiklius [17].
AZFa srities delecija. AZFa srities delecija randama maždaug 1 proc. vyrų su neobstrukcine azospermija [11]. Nors ši delecija pasitaiko rečiausiai, tačiau ji sukelia pačius sunkiausius spermatogenezės sutrikimus, dažniausiai Sertoli ląstelių sindromą [10]. Vyrams, kuriems diagnozuota tik dalinė AZFa srities delecija (pvz., tik USP9Y arba tik DBY geno) daugumoje atvejų yra diagnozuojama oligospermija, o pilnos AZFa delecijos atveju – azospermija [18].
AZFa srityje yra identifikuoti du spermatogenei svarbūs genai: USP9Y (DFFRY) ir DDX3Y (DBY) [7, 10, 11, 13]. Abu šie genai turi homologus X chromosomoje (USP9X, DDX3X) Xp11.4. Manoma, kad DDX3Y baltymas yra pats svarbiausias AZFa srities baltymas vykstant spermatogenezei. Jo raiška vyksta spermatogonijose, o USP9Y baltymas yra randamas tik spermatidėse. Todėl DDX3Y delecija arba funkcijų sutrikimas slopins spermatogenezę jau premejozės stadijoje, kai USP9Y delecija arba funkcijų sutrikimas greičiausiai sutrikdys lytinių ląstelių vystymąsi tik pomejozės stadijoje [10, 13].
AZFb srities delecija. Pilna AZFb srities delecija atsiranda dėl rekombinacijos tarp palindrominių sekų, kurios yra 6,23 Mb ilgio ir išsikiša į AZFc 1,5 Mb. AZFb ir AZFc delecijos kartu taip pat gali būti rekombinacijos pasekmė tarp palindrominių sekų. Šios delecijos yra 7,66 Mb ilgio ir neapima galinės AZFc srities dalies [1].
AZFb srityje yra patalpinti genai CDY2, SMCY ir RBMY1 bei kiti, kurie svarbūs vykstant normaliai spermatogenezei. Šioje srityje gali įvykti ir daugiau delecijų. Jei delecija apima P5/pradinį P1 arba P5/galinį P1 intervalą, abejojama, ar spermijų bus randama ejakuliate ir net sėklidžių audinyje [11].
Pilnos AZFb srities delecijos metu prarandama didelė dalis genų. Ne visų AZFb genų raiška yra nustatyta vyriškose lytinėse ląstelėse. Tų genų, kurių raiška nustatyta (CDY2, HSFY, PRY bei RBMY), pagrindiniame AZFb delecijos intervale yra daugiau nei viena kopija [13].
Nors visų AZFb baltymų lemiami fenotipai nėra aiškūs, galima manyti, kad AZFb srities pagrindiniai baltymai yra HSFY ir RBMY, nes abiejų raiška vyksta lytinėse ląstelėse premejozės stadijoje. Jeigu šie baltymai funkciškai prisideda prie spermatogonijų proliferacijos bei diferenciacijos, jų praradimas gali būti pakankamas sustabdyti mejozę [13, 19].
AZFc srities delecija. Šios srities delecija yra dažniausia spermatogenezės sutrikimų priežastis. Tyrimais nustatyta, kad šios srities delecija pasireiškia 1 iš 4000 vyrų [1, 11]. Taip pat tai yra pati dažniausia AZF delecijų grupė (apie 80 proc. visų AZF srities delecijų) [1]. 12 proc. vyrų, kuriems diagnozuota azospermija bei 6 proc. vyrų, kuriems diagnozuota oligospermija, nustatoma AZFc srities delecija [10]. Tačiau šios delecijos nustatomos ir vyrams, neturintiems vaisingumo sutrikimų ir natūraliu būdu susilaukusiems vaikų [20].
AZFc srityje yra 3 genai, kurie atlieka savitus vaidmenis spermatogenezėje: 2 kopijos BPY2, dvi kopijos CDY ir keturios kopijos DAZ geno [9]. Įvykus b2/b4 mikrodelecijai šie genai prarandami, o tai lemia paciento sunkaus laipsnio oligospermiją arba azospermiją [11].
AZF srities delecijų paveldėjimas
Didžioji dauguma Y chromosomų delecijų atsiranda de novo. Yra duomenų, kad kai kuriais atvejais ši delecija perduodama natūraliu būdu palikuonims. Nustatytas AZFb delecijos perdavimas trijose kartose, manoma, kad tai buvo dalinės delecijos. Taip pat žinoma AZFc delecijos tėvo sūnui perdavimo atvejų. Be to, nustatytas atvejis, kai tėvo sūnui perduodama AZFc delecija dar labiau prasiplėtė, tai parodė, kad kai kurios delecijos iškart nesukelia nevaisingumo, tačiau padaro Y chromosomą labiau pažeidžiamą antrinėms delecijoms, kurios jau savo ruožtu sukelia nevaisingumą [21]. Atliekant pagalbinių apvaisinimo būdų (PAB) procedūras (ICSI, TESA) šios delecijos visada perduodamos vyriškos lyties palikuonims. Tačiau, net ir taikant PAB procedūras, šie pacientai rečiau susilaukė vaikų, nei neturintys AZF srities delecijų.
AZF srities delecijos reikšmė gydant nevaisingumą
AZF srities delecijų tyrimas yra labai svarbus pradedant gydyti nevaisingą vyrą bei vėliau, jau taikant PAB procedūras. Šis tyrimas turėtų būti pasiūlytas atlikti visiems pacientams, kuriems diagnozuota azospermija arba sunkaus laipsnio oligospermija (spermijų kiekis mažesnis nei 5 mln/ml), nes tai yra ne invazinis tyrimo metodas (tyrimą atliekant iš spermos mėginio) [22]. Jei pacientui nustatyta neobstrukcinė azospermija ir b2/b4 (AZFc) mikrodelecija, didesnė tikimybė, kad atlikta TESA procedūra bus sėkminga (TESA metu bus rasti spermijai). Tačiau tais atvejais, kai pacientui nustatyta neobstrukcinė azospermija, o delecija yra kur kas stambesnė (P5/P1), arba kartu apima ir AZFa sritį, jis turi būti informuotas, kad tikimybė rasti spermijų sėklidėse net ir atlikus TESA yra labai menka [11].
Taigi, pirma atlikus AZF srities delecijų tyrimą, pacientas gali apsispręsti dėl TESA procedūros tikslingumo, išvengti operacijos bei papildomų išlaidų [11]. Gydytojui tai leidžia išvengti empirinio, nebūtino bei brangaus hormoninio gydymo siekiant pagerinti spermos kokybę.
Svarbu pažymėti, kad Y chromosomos delecijos siejamos su progresuojančiu spermos rodiklių prastėjimu, o ilgainiui vyrams, kuriems diagnozuota oligospermija, bus diagnozuota ir azospermija. Todėl vyrams, kuriems nustatyta AZF srities delecija, tačiau turintiems spermijų ejakuliate, rekomenduojama užšaldyti rastus spermijus siekiant panaudoti juos ateityje PAB procedūroms atlikti [23].
AZF srities delecijos ir rizika susirgti sėklidžių vėžiu
Atlikti tyrimai rodo, kad vyrai, kuriems nustatyta AZF zonos delecijų, susiduria ne tik su vaisingumo problema, bet ir turi padidintą riziką susirgti sėklidžių vėžiu. Sėklidžių vėžys yra vienas dažniausių onkologinių susirgimų 20–40 metų amžiaus vyrų tarpe (sergamumo rodiklis pasaulyje 7.5/100 000). Svarbiausias sėklidžių vėžio rizikos veiksnys yra paveldėjimas [24]. Vyrų lytinių takų anomalijos kriptorchizmas, atrofija, kirkšnies išvarža, hipospadijos ir nevaisingumas yra rizikos veiksniai sėklidžių vėžiui išsivystyti. Nurodoma, kad Y chromososmos Yq11 regiono AZFa, AZFb ir AZFc sritys turi svarbią reikšmę diferencijuojantis germinatyvinėms ląstelėms ir spermatogenezės metu. Asmenys, kuriems nustatyta Y chromosomos genetinės medžiagos trūkumas, turi didelę riziką išsivystyti germinatyvinių ląstelių navikams. Tačiau tokie pirminiai tyrimų rezultatai reikalauja išplėstinių atvejo-kontrolės tyrimų, kurie būtų atlikti keliose šalyse, nes egzistuoja ir geografiniai Y chromosomos struktūros skirtumai [25].
IŠVADOS
1. Tiriant ir diagnozuojant vyrų nevaisingumą rekomenduotina atlikti genetinius AZF srities tyrimus, o nustačius AZF srities delecijų svarbu perspėti pacientą apie galimą genetinių pokyčių perdavimo riziką savo palikuonims.
2. Nustačius AZF srities delecijų galima būtų tiksliau planuoti nevaisingumo gydymo eigą ir sėkmingiau pritaikyti atitinkamus PAB gydymo metodus.
3. Kadangi esant AZF srities delecijoms pastebimas pastovus spermatogenezės rodiklių blogėjimas, tai nustačius AZF srities delecijų ir diagnozavus sunkaus laipsnio oligospermiją, būtina pasiūlyti spermą užšaldyti vėlesniam jos panaudojimui.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Carrell DT. The genetics of male infertility. New Jersey. Humana Press Inc; 2007.
2. Singh AR, Vrtel R, Vodicka R, Dhaifalah I, Konvalinka D, Santavy J. Genetic factors in male infertility and their implications. Int J Hum Genet. 2006;6(2):163-169.
3. Kumar R, Venkatesh S, Kumar M, Tanwar M, Shasmsi MB, Kumar R et. al. Oxidative stress and sperm mitochondrial DNA mutation in idiopathic oligoasthenozoospermic men. Indian Journal of Biochemistry and Biophysics. 2009;46:172-177.
4. Balkan M, Tekes S, Gedik A. Cytogenetic and Y chromosome microdeletion screening studies in infertile males with oligozoospermia and azoospermia in southeast Turkey. J Assist Reprod Genet. 2008;25:559-565.
5. World Health Organization (WHO) Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. 4th ed., Cambridge University Press, Cambridge; 1999.
6. Menkveld R and Kruger TF. Basic semen analysis. In: Acosta AA, Swanson RJ, Ackerman SB et. al., editors. Human Spermatozoa in Assisted Reproduction. Williams & Wilkins, Baltimore, USA. 1990. p. 68–84.
7. Roovere T, Peters M, Horelli-Kuitunen N, Molter-Vaar T, Punab M, Rootsi S et. al. Cytogenetic and molecular characterization of the derivative Y chromosome: a case study of an zoospermic patient. Clin Genet. 2007;72:460-463.
8. Krausz C, Degl‘Innocenti S, Nuti F, Morelli A, Felici F, Sansone M et. al. Natural transmission of USP9Y gene mutations: a new perspective on the role of AZFa genes in male fertility. Human Molecular Genetics. 2006;15(18):2673-2681.
9. Carell DT, De Jonge C, Lamb DJ. The genetics of male infertility: a field of study whose time is now. Systems Biology in Reproductive Medicine. 2006; 4(52):269-274.
10. Carvalho CMB, Santos FR. Human Y-chromosome variation and male dysfunction. Journal of Molecular and Genetic Medicine. 2005;1(2): 63-75.
11. Patton PE, Battaglia DE. Office andrology. New Jersey. Humana Press Inc. 2005.
12. Koh E, Choi J, Namiki M. Y chromosome and new concept of azoospermia factor. Reproductive Medicine and Biology. 2005;4:123-127.
13. Vogt PH, Falcao CL, Hanstein R, Zimmer J. The AZF proteins. International journal of andrology. 2008;31:383-394.
14. Dada R, Gupta N, Kucheria K. Molecular screening for Yq microdeletion in men with idiopathic oligozoospermia and azoospermia. Journal of Biosciences. 2003;28:163-168.
15. Reynolds N, Cooke JH. Role of the DAZ genes in male fertility. Reproductive BioMedicine Online. 2005; 10(1):72-80.
16. Repping S, Skaletsky H, Lange J, Silber S, van der Veen F, Oates R et. al. Recombination between palindromes P5 and P1 on the human Y chromosome causes massive deletions and spermatogenic failure. Am J Hum Genet. 2002;71:906-922.
17. Foresta C, Moro E, Ferlin A. Prognostic value of Y deletion analysis. Human Reproduction. 2001;16:1543-1547.
18. Ferlin A, Arredi B, Speltra E, Cazzadore C, Selice R, Garolla A et. al. Molecular and clinical characterisation of Y chromosome microdeletions in infertile men: a 10-year experience in Italy. The journal of endocrinology and metabolism. 2007;92(3):762-770.
19. Siddiqi S, Siddiq A, Majeed K, Mansoor A, Qamer R, Mazhar K et. al. Y-chromosomal deletions – a risk factor for male infertility. International journal of agriculture and biology. 2009;11:110-112.
20. Hucklenbroich K, Gromoll J, Heinrich M, Hohoff C, Nieschlag E, Simoni M. Partial deletions in the AZFc region of the Y chromosome occur in the men with impaired as well as normal spermatogenesis. Human Reproduction. 2005; 20(1):191-197.
21. Hellani A, Al-Hassan S, Iqbal M, Coskun S. Y chromosome microdeletions in infertile men with idiopathic oligo- or azoospermia. Journal of experimental and clinical assisted reproduction. 2006;3:1.
22. Dada R, Kumar R, Shamsi MB, Kumar R, Kucheria K, Sharma RK et. al. Higher frequency of Yq microdeletions in sperm DNA as compared to DNA isolated from blood. Asian Journal of Andrology. 2007;9(5):720-722.
23. Fernandes AT, Fernandes S, Goncalves R, Sa R, Costa P, Rosa A et. al. DAZ gene copies: evidence of Y chromosome evolution. Molecular Human Reproduction. 2006;12(8):519-523.
24. Rajpert-De Meyts E. Developmental model for the pathogenesis of testicular carcinoma in situ: genetic and environmental aspects. Hum Reprod Update. 2006;12(3):303-23.
25. Linger R, Dudakia D, Huddart R, Easton D, Bishop DT, Stratton MR et. al. A physical analysis of the Y chromosome shows no additional deletions, other than Gr/Gr, associated with testicular germ cell tumour. Br J Cancer. 2007;96(2):357-61.